Έλεγχος στις δαπάνες υγείας με σαρωτικές δομικές αλλαγές

Το πολυνομοσχέδιο επιχειρεί την εισαγωγή όλων των διαρθρωτικών ρυθμίσεων που συζητούνται τα τελευταία χρόνια και ακόμη δεν έχουν εφαρμοστεί

Αυστηρό έλεγχο στη συνταγογράφηση φαρμάκων από τους γιατρούς, με την εισαγωγή κλειστών προϋπολογισμών, έλεγχο των συνταγών από γιατρούς και φαρμακεία, υποχρεωτική διείσδυση των γενοσήμων στο 60% της συνταγογράφησης ένα έτος από τώρα, και απελευθέρωση υπό όρους της αγοράς των ΜΗΣΥΦΑ, περιλαμβάνει μεταξύ άλλων το πολυνομοσχέδιο για τις "συντάξεις, τα μέτρα εφαρμογής των δημοσιονομικών στόχων, την κοινωνική στήριξη και το μεσοπρόθεσμο πλαίσιο δημοσιονομικής στρατηγικής 2018-2021", που κατατέθηκε το Σάββατο στη Βουλή.

Στο νομοσχέδιο, που αναμένεται να ψηφιστεί στην Ολομέλεια την ερχόμενη Τετάρτη και Πέμπτη,  περιλαμβάνεται το σύνολο της πολιτικής που θα ακολουθήσει το υπουργείο Υγείας σε ότι αφορά τις διαρθρωτικές μεταρρυθμίσεις για τον έλεγχο της φαρμακευτικής δαπάνης, με την αξιολόγηση τεχνολογίας υγείας, τη συνταγογραφική συμπεριφορά των γιατρών, την διείσδυση των γενοσήμων στην αγορά, την αναμόρφωση του συστήματος προμηθειών κλπ.

Αναλυτικά, τα μέτρα που αφορούν τον τομέα υγείας κατ΄ άρθρο, είναι τα παρακάτω:

Μείωση συμμετοχής στα φάρμακα - Άρθρο 9
Παρέχεται, στα πρόσωπα με φορολογητέο εισόδημα έως 1.200 ευρώ που δικαιούνται αποζημίωση της φαρμακευτικής τους δαπάνης από τον ΕΟΠΥΥ και τους Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης (Φ.Κ.Α.) και στα οποία δεν εφαρμόζονται άλλες διατάξεις περί μηδενικής συμμετοχής τους σε αυτήν, πλήρης απαλλαγή ή έκπτωση στο ποσοστό συμμετοχής τους στις δαπάνες φαρμακευτικής περίθαλψης, η οποία καθορίζεται βάσει εισοδηματικών κριτηρίων.
Η επιπλέον δαπάνη ύψους έως και 240 εκ. ευρώ που προκύπτει για τον ΕΟΠΥΥ από την εφαρμογή των ανωτέρω, βαρύνει τις πιστώσεις του προϋπολογισμού του Υπουργείου Εργασίας και αποδίδεται στον ΕΟΠΥΥ. Παρέχεται εξουσιοδότηση στους Υπουργούς Υγείας, Εργασίας και Οικονομικών για την ρύθμιση των ακριβών εκπτώσεων στο ποσοστό συμμετοχής, τον τρόπο εξαίρεσης, την τήρηση μητρώων κλπ με ξεχωριστή απόφαση.

Προμήθειες του υπουργείου Υγείας - Άρθρα 21-35
Καταργείται η ΕΠΥ και στη θέση της ιδρύεται η Εθνική Κεντρική Αρχή Προμηθειών Υγείας (ΕΚΑΠΥ), για τον οργανισμό της οποίας, προβλέπεται η έκδοση Προεδρικού Διατάγματος. Σκοπός της είναι ο κεντρικός στρατηγικός και επιχειρησιακός σχεδιασμός του εφοδιαστικού κύκλου προμήθειας προϊόντων και υπηρεσιών του συστήματος υγείας καθώς και η παρακολούθηση και ο έλεγχος της ανάλωσης στον τομέα της δημόσιας υγείας. (Σχετικό ρεπορτάζ Healthmag, εδώ).

Αδειοδότηση ιδιωτικών μονάδων ΠΦΥ  - Άρθρο 85 
Αρμοδιότητα αδειοδότησης ιδιωτικών φορέων ΠΦΥ παραμένει στους τοπικούς ιατρικούς συλλόγους, ενώ όταν τα διαγνωστικά εργαστήρια έχουν αποκλειστικά οδοντιατρικά μηχανήματα ιοντίζουσας ακτινοβολίας Χ, αρμόδιος για τη χορήγηση άδειας είναι ο Οδοντιατρικός Σύλλογος.

ΜΗΣΥΦΑ - Άρθρο 86

Τα ΜΗΣΥΦΑ, εξαιρούνται του τρόπου τιμολόγησης των συνταγογραφουμένων φαρμάκων, όμως ο τρόπος τιμολόγησής τους, παραπέμπεται και πάλι σε υπουργική απόφαση, με την οποία θα καθιερωθεί "ενδεικτική τιμή", εμφανώς τοποθετημένη στη συσκευασία των προϊόντων. Παράλληλα καθιερώνεται ανώτατη νοσοκομειακή τιμή για τα ΜΗΣΥΦΑ, η ρύθμιση της οποίας θα γίνει με άλλη υπουργική απόφαση, η οποία θα προβλέπει και τον τρόπο διάθεσής τους στα νοσοκομεία, φαρμακεία ΕΟΠΥΥ, τις ιδιωτικές κλινικές κλπ.
Με την καθιέρωση του παρατηρητηρίου Τιμών, η ενδεικτική τιμή για τα ήδη κυκλοφορούντα ΜΗΣΥΦΑ συσχετίζεται με μια τιμή βάσης, που είναι ο μέσος όρος των τριών φθηνότερων τιμών στην Ε.Ε. ή των δύο φθηνότερων τιμών αν δεν κυκλοφορεί σε 3 χώρες και αν τιμολογείται μόνο σε ένα κράτος, τότε λαμβάνεται εκείνη η τιμή σε σχέση με την τιμή που διατηρεί το σκεύασμα στη χώρα μας.
Για τα καινούρια ΜΗΣΥΦΑ, ακολουθείται η τιμολόγηση βάσει του μέσου όρου των τριών φθηνότερων τιμών στην Ε.Ε., ενώ αν πρόκειται για νοσοκομειακή τιμή, παίρνουν ως τιμή βάσης την ίδια ή κατώτερη τιμή με αυτή των ομοίων τους.
Οι ενδεικτικές τιμές, θα συμπεριλαμβάνονται σε ειδικό κατάλογο των κυκλοφορούντων ΜΗΣΥΦΑ, με τις ενδεικτικές τιμές και τις ανώτατες νοσοκομειακές τιμές.
Η πρώτη εφαρμογή θα γίνει εντός μηνός από τη δημοσίευση του νόμου και μέχρι τότε, διατηρούνται οι υπάρχουσες τιμές. (Σχετικά ρεπορτάζ Healthmag, εδώ και εδώ).

Φαρμακευτική δαπάνη ΕΟΠΥΥ - Άρθρο 87
Για τα συνταγογραφούμενα από τον ΕΟΠΥΥ φάρμακα, θεσπίζεται τιμή κοινωνικής ασφάλισης. Αυτή, για τα νοσοκομεία Δημοσίου και ειδικά (Ωνάσειο - Παπαγεωργίου) και τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ, είναι η νοσοκομειακή τιμή, μειωμένη κατά 5% ή για τα φάρμακα εκτός νοσοκομείου, μειωμένα κατά το νέο rebate, που καθορίζεται από ειδική συνάρτηση που σχετίζεται με το σύνολο των πωλήσεων κάθε σκευάσματος το προηγούμενο τρίμηνο, βάσει της ηλεκτρονκής συνταγογράφησης, τα τιμολόγια των φαρμακευτικών προς τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ και τα νοσοκομεία. Για τα υπόλοιπα ταμεία, ο υπολογισμός γίνεται βάσει στοιχείων ΕΟΦ αφαιρουμένων των παράλληλων εξαγωγών. Για την απόδοση του rebate (το οποίο εκπίπτει φορολογικά), μπορούν να γίνονται συμψηφισμοί.
Εξαιρούνται εμβόλια και φάρμακα εισαγωγής μέσω ΙΦΕΤ.
Παραμένει η συμμετοχή του ασθενή 50% στις περιπτώσεις που δεν επιλέγεται το φθηνότερο γενόσημο και υπάρχει διαφορά μεταξύ λιανικής τιμής και τιμής κοινωνικής ασφάλισης.
Στα ακριβά φάρμακα της λίστας 3816, όταν προμηθεύονται μέσω ιδιωτικών φαρμακείων, επιβάλλεται πρόσθετο rebate, ώστε η τιμή αποζημίωσης από τον ΕΟΠΥΥ να είναι ίδια με αυτή των φαρμακείων του.
Προβλέπονται κλειστοί προϋπολογισμοί ανά δραστική ουσία ή θεραπευτική κατηγορία και η υπέρβαση επιμερίζεται ανά φαρμακευτική εταιρία.
Εισάγονται υποχρεωτικά πρωτόκολλα συνταγογράφησης, μέσω της επιτροπής θετικής λίστας, η οποία λαμβάνει υπόψιν της τις δημοσιονομικές επιπτώσεις της αποζημίωσης κάθε φαρμάκου.
Ρυθμίζεται η συνεργασία της Επιτροπής Διαπραγμάτευσης με την Επιτροπή Λίστας για την εισαγωγή ή εξαγωγή ακριβών φαρμάκων από τη Θετική λίστα. Η διαδικασία Διαπραγμάτευσης καθίσταται υποχρεωτική.

Γενόσημα  - Άρθρο 88 
Προβλέπεται υποχρεωτική έκπτωση 3% για τους φαρμακοποιούς από τις φαρμακευτικές εταιρίες εφόσον μηνιαίως τα γενόσημα ξεπερνούν το 25% των πωλήσεων των φαρμάκων βάσει συνταγών. Η έκπτωση υπολογίζεται σε τιμές παραγωγού και δεν υπολογίζεται στον προϋπολογισμό της φαρμακευτικής δαπάνης του ΕΟΠΥΥ. Εκκαθρίζεται ανά μήνα και καταβάλλεται ανά τρίμηνο.

Αξιολόγηση Θετικής Λίστας  - Άρθρο 89
Σε ότι αφορά τα ακριβά φάρμακα της λίστας 3816, προβλέπεται η αξιολόγησή τους, για την ένταξη στη Θετική Λίστα, ως εξής: Αποζημιώνονται τουλάχιστον στα 2/3 των κρατών μελών της Ε.Ε. και όχι λιγότερο από 9 κράτη, εκ των οποίων τουλάχιστον τα μισά έχουν  μηχανισμό Αξιολόγησης Τεχνολογίας Υγείας (Αυστρία, Βέλγιο, Μ. Βρετανία, Γαλλία, Ισπανία, Ολλανδία, Πορτογαλία, Σουηδία, Φινλανδία) και λαμβάνουν θετική αξιολόγηση, εάν καλύπτουν ανεκπλήρωτη ιατρική ανάγκη, έχουν προστιθέμενη θεραπευτική αξία, αξιόπιστα στοιχεία τεκμηρίωσης και ευνοϊκή σχέση κόστους - οφέλους. Για το τελευταίο, αν δεν υπάρχει σαφήνεια, παραπέμπεται στην επιτροπή διαπραγμάτευσης και σε εισήγηση της τελευταίας προς τον υπουργό Υγείας.
Η επιτροπή αποφασίζει για τις ενδείξεις τις γραμμές θεραπείας, τις περιεκτικότητας κλπ.
Με απόφαση του υπουργού Υγείας μπορούν να εξαιρούνται ορφανά φάρμακα ή φάρμακα για μεσογειακή αναιμία. 
Αλλαγές στην απόφαση αξιολόγησης μπορούν να γίνουν μόνο μετά την πάροδο ενός έτους. (Σχετικό ρεπορτάζ Healthmag, εδώ).

Συγχωνεύσεις φαρμακευτικών -  Άρθρο 90
Γίνεται πρόβλεψη για συγχωνεύσεις φαρμακευτικών εταιριών, όπου υποχρεούνται σε ενημέρωση του ΕΟΦ για την έκδοση αδειών παραγωγής, ενώ σε περίπτωση μετεγκατάστασης παραγωγής χρειάζεται προηγούμενη έκδοση από τον ΕΟΦ.

Οχήματα μεταφοράς φαρμάκων  - Άρθρο 91 
Οι φαρμακευτικές και οι φαρμακαποθήκες είναι αποκλειστικά υπεύθυνες για την μεταφορά των φαρμάκων χωρίς αλλοιώσεις, με οχήματα κατάλληλα εξοπλισμένα ώστε να μην επηρεάζεται η ποιότητα των φαρμάκων.

Έλεγχος συνταγογράφησης - Άρθρο 93 
Οι κλειστοί προϋπολογισμοί επεκτείνονται και στη συνταγογράφηση των γιατρών, με τη διαφοροποίηση ανάλογα με την ειδικότητα, τους στόχους, τους περιορισμούς, τον αριθμό των ασθενών, τα δημογραφικά δεδομένα, τα χαρακτηριστικά των παθήσεων. 
Τίθενται ελάχιστοι ποσοστιαίοι στόχοι συνταγογράφησης γενοσήμων κατά όγκο σε συσκευασίες. Οι στόχοι προσδιορίζονται από τα στατιστικά συνταγογραφησης προηγουμένων ετών, βάσει διαθεσιμότητας γενοσήμων και καταναλώσεις ανά θεραπευτική κατηγορία, με υπουργική απόφαση. Τα όρια ανά γιατρό θα κοινοποιούνται μέσω ηλεκτρονικής συνταγογράφησης σε ημερήσια βάση. Ο στόχος είναι  η συνταγογράφηση γενοσήμων να αυξηθεί στο 60% κατ΄ όγκο ως το Μάρτιο του 2018. Στα όρια αυτά συμπεριλαμβάνονται και τα εκτός πατέντας φάρμακα που έχουν λιανική τιμή ίση ή χαμηλότερη των γενοσήμων.
Από τους στόχους αυτούς εξαιρούνται ασθενείς με σοβαρές παθήσεις, όπως νεφροπαθείς και καρδιοπαθείς τελικού σταδίου, μεταμοσχευθέντες, ηπατοπαθείς, καρκινοπαθείς, πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία, κυστική ίνωση, πνευμονική υπέρταση. Εξαιρούνται τα εμβόλια του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών, ενώ προβλέπεται η προσθήκη άλλων ευπαθών ομάδων ασθενών ή μεμονωμένων ασθενών με τον ΑΜΚΑ τους, με υπουργική απόφαση.
Σε περίπτωση υπέρβασης των ορίων από τους γιατρούς κατά 10% καλούνται να δικαιολογήσουν τις αποφάσεις τους, εγγράφως στον ΕΟΠΥΥ εντός 10ημέρου.
Σε υπέρβαση από 10-20% προβλέπεται πρόστιμο 2000 ευρώ πολλαπλασιαζόμενο με τις φορές της υπέρβασης. Στην τρίτη υπέρβαση προβλέπεται και αποκλεισμός από τη συνταγογράφηση 2-6 μηνών.
Τα αντίστοιχα ισχύουν για υπέρβαση από 20-30% με πρόστιμο 3.000 ευρώ, και αποκλεισμό 6-12 μηνών, και για υπέρβαση από 30% και πάνω πρόστιμο 5.000, και μετά την τρίτη φορά οριστική καταγγελία της σύμβασης ή οριστικό αποκλεισμό από την συνταγογράφηση του ΕΟΠΥΥ.
Η συνταγογραφική συμπεριφορά του γιατρού θα κρίνεται από τον αριθμό των συνταγών που εκδίδει, από το μέσο πλήθος συνταγών ανά ασφαλισμένο, τη μέση δαπάνη ανά συνταγή, το ποσοστό συνταγογράφησης νέων δραστικών ουσιών, ανά δραστική ουσία ή θεραπευτική κατηγορία, το ποσοστό συνταγογράφησης εκτός ενδείξεων, το ποσοστό τεμαχίων ανά φαρμακευτική εταιρία, το ποσοστό εκτέλεσης ανά φαρμακείο και το ποσοστό δαπάνης των 5 πιο δαπανηρών ασφαλισμένων ως προς το σύνολο της δαπάνης συνταγογράφησης.
Αν υπάρχει υπέρβαση πάνω από 10% για κάθε ένα από τα παραπάνω κριτήρια, ακολουθείται η διαδικασία ελέγχου με την ακρόαση με πρόστιμα και εξαίρεση των αποκλεισμών από την συνταγογράφηση.
Αν η υπέρβαση 10% σε τρία από τα παραπάνω κριτήρια, ακολουθείται πλήρως η παραπάνω διαδικασία ελέγχου.
Ο έλεγχος αφορά και τα φαρμακεία, τα οποία ελέγχονται για τις συνταγές συγκεκριμένου γιατρού, τεμαχίων ανά φαρμακευτική εταιρία και ποσοστό γενοσήμων.
Υπέρβαση πάνω από 10% οδηγεί σε έλεγχο, ακρόαση και πρόστιμα όπως παραπάνω. Το πρόστιμο θα παρακρατείται από τον ΕΟΠΥΥ από την πληρωμή επόμενων συνταγών που έχουν εκτελεσθεί.
Οι διοικητικές κυρώσεις επιδέχονται προσφυγή στον υπουργό Υγείας εντός 30 ημερών και ο υπουργός μπορεί να αποφασίσει αιτιολογημένα και να ακυρώσει την πράξη επιβολής κυρώσεων ολόκληρη ή μέρος αυτής, επίσης εντός 30 ημερών.

Φαρμακαποθήκες -  Άρθρο 94 
Δίνεται η δυνατότητα λειτουργίας ενός η περισσοτέρων υποστηρικτικών αποθηκευτικών χώρων φαρμακαποθήκης εντός της περιφέρειας της έδρας ή και σε άλλη περιφέρεια, με τις ίδιες προδιαγραφές που ορίζονται για την φαρμακαποθήκη (ανεξάρτητος ενιαίος χώρος σε ένα ή περισσότερα επίπεδα, με φυσικό και τεχνητό φωτισμό, αερισμό, αποχέτευση, κλιματισμό, ψυκτικούς χώρους, σύμφωνα με τις πολεοδομικές διατάξεις και άδεια ΕΟΦ. Ο κάτοχο της άδειας υποχρεούται να τηρεί τις διατάξεις της φαρμακευτικής νομοθεσίας, τις κατευθυντήριες γραμμές της Ε.Ε. για την ορθή πρακτική διανομής, και διασφαλίζει ότι τα οχήματα και ο εξοπλισμός για το χειρισμό των φαρμάκων είναι κατάλληλοι και δεν επηρεάζουν την ποιότητα των φαρμάκων.

Ιατροτεχνολογικά προϊόντα  - Άρθρο 95
Η τιμολόγησή τους γίνεται με βάση τις τρεις φθηνότερες τιμές της αγοράς του συγκεκριμένου είδους στην Ε.Ε. Η τιμή αποζημίωσης, είναι ο μέσος όρος των τιμών αυτών. Αν δεν κατατεθούν τιμές, το προϊόν μπορεί να μην τιμολογηθεί, ενώ προμήθεια μπορεί να γίνει με διαγωνισμό από τον ΕΟΠΥΥ και η διάθεση να γίνεται από τα φαρμακεία του.
Με ξεχωριστή παράγραφο νομιμοποιούνται και εκκαθαρίζονται δαπάνες μέχρι 30.4.2017.